ࡱ> ?  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCRoot Entry F`$h SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8WordDocument3p  !"#$%&'()*+,-./0123456Oh+'0  4 @ LX`hp YVNSOv Toxicomania .................................................................................. %No%Yes |^yqN Mental confusion & & & & & & & & & & & & & & & & & ... %No%Yes |^yu PsychosisrW Manic psychosis .......................................... %No%Yes Y`W Paranoid psychosis & & & & & & & ........... %No%Yes {^ɉW Hallucinatory psychosis & & & & & & & ... %No%Yes ؚ Height cmSO ͑ Weight kg@ S Blood pressureS`Q Development%{Q`Q Nourishment NeekƉ R ] L Vision S RwckƉR ] L Corrected vision S Re'`~8h Opening lung tuberculosis u Plague ~ yQ u AIDS Θ Leprosy | ^y u Psychosis a hgUSMOvz Suggestion Official Stamp ;S ^ ~{ W[ e g Signature of physician Date vxzûyphd^VNJo(aJOJPJo(aJOJPJo(aJ CJo(aJo(aJOJPJo(aJCJOJQJaJ CJo(aJo(aJOJPJo(aJCJOJQJaJo(aJo(aJOJPJo(aJOJPJo(aJo(aJaJo(aJo(aJOJPJo(aJOJPJo(aJCJo(aJ5o(o(CJ$OJPJo(aJ$5CJ$OJPJo(aJ$5nHtHCJ$OJPJo(aJ$5        , . \ ^ ` b h j ~ ɿ|xrjb^ZWSo(aJaJo(aJo(aJOJPJo(aJOJPJo(aJ CJo(aJo(aJo(aJOJPJo(aJOJPJo(aJo(aJaJo(aJo(aJOJPJo(aJOJPJo(aJo(aJo(aJOJPJo(aJCJOJPJo(aJOJPJo(aJo(aJ CJo(aJCJOJPJo(aJCJOJPJo(aJ CJo(aJ CJo(aJo(aJ l n    " 8 : > @ F xtqmfb[SCJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJCJo(CJOJQJo(CJOJPJQJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo( CJo(aJ CJo(aJo(aJaJo(aJo(aJOJPJo(aJOJPJo(aJF H R t v z |    2 < > B D J |rnkg`\UMCJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJCJo(CJOJPJQJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJOJPJo(CJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJCJo(CJOJPJQJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJOJPJo(CJo(J L Z ~     , 6 X Z ^ ` f h ǿyqjf_WOCJOJQJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJOJQJo(CJOJPJQJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJOJPJo(CJOJQJo(CJCJo(CJCJo(CJOJQJo(CJOJPJQJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJOJPJo(CJOJQJo(h n | 08:<@BHLļyumea^ZWSPCJCJo(CJCJo(CJCJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJOJQJo(CJo(CJCJOJQJo(CJOJPJQJo(CJOJQJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJOJQJo(CJo(CJCJOJQJo(CJOJPJQJo(CJOJQJo(rvz|  ƾ|tjb_WMCJOJPJQJo(CJOJQJo(CJCJOJQJo(CJOJPJQJo(CJOJQJo(CJOJQJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJCJo(CJCJOJPJQJo(CJOJQJo(CJOJQJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJCJo(24Z$&JPRû}ukc`\YUN CJOJQJCJo(CJCJo(CJCJOJQJo(CJOJPJQJo(CJOJQJo(CJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJCJo(CJCJOJQJo(CJOJPJQJo(CJOJQJo(CJOJQJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo( CJOJQJCJo(CJCJOJQJo(CJCJOJQJo( <@HJ`bjlxtph`\XPCJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJOJQJo( CJOJQJCJo(  *,DFLNVXbÿ{wogc_WCJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJo(bdz~ÿ{wogc_YTCJaJ CJo(aJCJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJOJPJo(*,.68:X\^fhjû{sogc_[WCJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(   "$&(*,.248DFHVƾ}uqiCJOJPJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJCJCJCJCJCJCJCJCJo(CJCJCJo(CJo(CJCJOJPJo(CJOJPJo(CJCJCJCJo(CJCJCJCJCJCJCJCJCJo(CJo(CJo(&VXZrtv"$:Bz|xtlh`\CJo(CJOJPJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJOJPJo(CJo(CJCJCJCJCJCJCJCJCJCJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo($(24HRjlDNPÿ{wsogc[WCJo(CJOJPJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJOJPJo(CJo(CJo("PRo(CJo(CJo(CJo(xz$If$If WD`$If d$If d$If WD2i`i$Ifa$$1$W^W$If$If a$$1$$If$If$Ifa$$ a$$WD`WDR `    WD`$If$If$If $$If44l44l04f4X֞8p D%` . ^ ` b j $If$If WDd`$If$If a$$1$$If$If WD ` $If WKE:4$If a$$1$$If$If WDd`$If$$If44l44l04f4H\ D%  $If$If$If a$$1$$If WD2i`i$Ifa$$1$WD2i`i$If n 1( a$$$If a$$$If$$If44l44l04f4Sֈ D% n H L h JLZk$$If44l44l0l D%$If$If$If$If$If$If WD2x`x$If a$$$If L&f`Z$If$Ifk$$If44l44l0 D%$If$If$If$If$If$If a$$$If  >@JbUOI$If$If$$If44l44l0OF D%    $If$If$If$IfblUOI$If$If$$If44l44l0XF D%    $If$If$If$If ,FUOI$If$If$$If44l44l0F D%    $If$If$If$IfFNXd|~UOI$If$If$$If44l44l0hF D%    $If$If$If$IfUOI$If$If$$If44l44l0TF D%    $If$If$If$IfUSG WD2x`x$If$$If44l44l0@F D%    $If$If$If$If,8:Z$If$If$If$If$If$If WD2x`x$If$IfZ\hjmga[$If$If$If$$If44l44l0F# H(    uoic]W$If$If$If$If$If WD2x`x$If$If$If$Ifk$$If44l44l0H(  a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If   "$&(*z a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$If a$$1$$Ifa$$1$WD2x`x$If *,.024>5 d$If$$If44l44l0P \lH($If a$$1$$If a$$1$$If4FHXZtv{ da$$1$$If da$$1$$If da$$1$$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If d$If  d$If da$$1$$If da$$1$$If da$$1$$If da$$1$$If da$$1$$If da$$1$$If$4wnhb\V$If$If$If$If a$$$If a$$$If~$$If44l44l0' 0lH(l{uoic]$If$If$If$If$If$If$If$If$Ifk$$If44l44l0H( PRk$$If44l44l0xH($If$If$If1. A!S#"S$%S2P18666666666666666666666666666666666666666666666666666N@Ncke a$$1$$CJPJaJKHmH sH nHtH_HB@Bh 1$@&WD` CJ$aJ5$A@$؞k=W[SO F J h bVP n LbFZ*4 !"#$%&'()*+,-./01234567 Gz Times New Roman-([SO;WingdingsA4  wiSO_GB2312wiSO YVNSO0(  0 C  ?@